Медицина

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ

I. ЦЕЛЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения
специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза
(МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях
населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для
индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).

1.1. Цели массовой туберкулинодиагностики
- выявление лиц, впервые инфицированных МБТ ("вираж"
туберкулиновых проб);
- выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на
туберкулин;
- отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной
БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в
роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;
- ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
- определение эпидемиологических показателей по туберкулезу
(инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).
При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую
внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами
(ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма).

1.2. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:
- дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной
аллергии к туберкулину;
- диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других
заболеваний;
- определение "порога" индивидуальной чувствительности к
туберкулину;
- определение активности туберкулезного процесса;
- оценка эффективности противотуберкулезного лечения.
При индивидуальной туберкулинодиагностике применяют, кроме пробы
Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, пробы
Манту с различными дозами туберкулина, накожную градуированную пробу
Пирке, пробу Коха, определение туберкулинового титра и др. Для
проведения индивидуальной туберкулинодиагностики используют: очищенный
туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин.

II. ПРЕПАРАТЫ ТУБЕРКУЛИНА

Туберкулиновые препараты - препараты из антигенов МБТ или их
культуральных фильтратов, обработанных различными способами.
Допускается использование только зарегистрированных в Российской
Федерации препаратов туберкулина.
Туберкулиновые препараты используют для туберкулинодиагностики
(очищенные туберкулины) и для выявления антител к МБТ (диагностикум
эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой и ИФА тест-системы).

III. ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ МАНТУ
ПРИ МАССОВОЙ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКЕ

Для проведения внутрикожной пробы Манту применяют однограммовые
туберкулиновые шприцы разового использования с тонкими короткими
иглами с коротким косым срезом.
Пробу Манту производят пациентам обязательно в положении сидя,
так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной
обморока.
На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи
обрабатывают 70Ь этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой.
Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи
(внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия
иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну
дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде "лимонной
корочки" размером не мене 7 - 9 мм в диаметре беловатого цвета.
Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная
медицинская сестра.
Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально
обученная медсестра, проводившая эту пробу.

IV. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения
размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Линейкой с
миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по
отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии
инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и регистрируют
гиперемию.
При постановке пробы Манту реакцию считают:
- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или
гиперемии или при наличии уколочной реакции (0 - 1 мм);
- сомнительной при инфильтрате размером 2 - 4 мм или только
гиперемии любого размера без инфильтрата;
- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.
Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5 - 9
мм в диаметре, средней интенсивности - 10 - 14 мм, выраженными - 15 -
16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с
диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых - 21 мм и более, а также
везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с
лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин
считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с
предыдущей реакцией.

V. МАССОВАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л
применяют:
а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у
детей и подростков. С этой целью проводят наблюдение за динамикой
послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования ("виража"
туберкулиновых реакций), а также определяют гиперергические и
усиливающиеся реакции у ранее инфицированных туберкулезом лиц;
б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против
туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2
месяца и более, не вакцинированных в роддоме;
в) для определения инфицированности МБТ и риска первичного
инфицирования.
Правильная интерпретация реакции на пробу Манту с 2 ТЕ для
своевременного выявления групп повышенного риска заболевания и
определения инфицированности МБТ обеспечивают соблюдением точной
техники проведения туберкулиновой пробы и оценки реакции на нее.

5.1. Организация массовой туберкулинодиагностики

В организованных коллективах массовая туберкулинодиагностика
проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения или
бригадным методом, который является предпочтительным. При бригадном
методе обследования детей и подростков формирование специальных бригад
(2 медсестры и врач) для массовой туберкулинодиагностики среди
организованных детей (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в
декретированных возрастных группах школьников возлагают на детские
поликлиники.
Неорганизованным
детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в
детской поликлинике. В сельской местности туберкулинодиагностику
производят районные сельские участковые больницы и
фельдшерско-акушерские пункты.

Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а также с
положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой
чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но
не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно
производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В
случае установления "виража" туберкулиновых реакций, а также
гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без
функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей,
профилактические прививки проводятся не раньше чем через 6 месяцев.
При правильной организации мероприятий по раннему выявлению
туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 -
95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и
подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями.
Однако перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять
на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя
ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности
к туберкулину и является основой при определении перечня
противопоказаний.
Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в
период массовой туберкулинодиагностики:
- кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и
соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
- аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах,
бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в
период обострения.
С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра)
перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской
документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц. Не
допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где
имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1
месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия
карантина.
Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность
к туберкулину. Исходя из этого туберкулинодиагностику необходимо
планировать до проведения профилактических прививок против различных
инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам
пробу Манту производят не до, а после проведения различных
профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна
осуществляться не ранее чем через 1 месяц после прививки.

5.2. Проведение и интерпретация пробы Манту
с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков

С целью раннего выявления туберкулеза пробу Манту с 2 ТЕ ставят
всем вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста
и подросткам ежегодно независимо от предыдущего результата.
Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности, при
сохранении медицинских противопоказаний пробу Манту ставят 2 раза в
год, начиная с 6-месячного возраста до получения ребенком прививки
вакциной БЦЖ-М. Пробу Манту проводят на внутренней поверхности
предплечья: правое и левое предплечье чередуют. Рекомендуется
проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время
года, преимущественно осенью.
С целью установления первичного инфицирования при массовой
туберкулинодиагностике необходимо направлять к фтизиатру следующих
детей:
- с подозрением на "вираж" туберкулиновых проб;
- с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;
- с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения:
- о вакцинации (ревакцинации БЦЖ);
- о результатах туберкулиновых проб по годам;
- о контакте с больным туберкулезом;
- о флюорографическом обследовании окружения ребенка;
- о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
- о предыдущих обследованиях у фтизиатра;
- данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и
мочи);
- заключение соответствующих специалистов при наличии
сопутствующей патологии.
Диагностические мероприятия при постановке ребенка на учет в
диспансерную группу включают:
- туберкулинодиагностику (проба Манту с 2 ТЕ, накожная
градуированная проба);
- рентгено-томографическое обследование;
- общие клинические анализы крови и мочи.
Целью ежегодного проведения пробы Манту заведомо инфицированным
МБТ детям и подросткам является выявление лиц с гиперергическими
реакциями или с резким усилением реакций меньшего размера, что
указывает на риск развития локального туберкулеза.
С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу
Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в декретированных возрастных группах - 7 лет
(0 - 1 классы средней школы) и 14 лет (8 - 9 классы). Ревакцинацию
проводят не инфицированным туберкулезом, клинически здоровым лицам с
отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Люция Куракова 16 фев 2009 в 23:14
Здравствуйте скажите пожалуйста можно ли делать Манту, только что переболевшему ребенку гриппом, хотя кашель слабенький еще есть. Спасибо.

Люция Куракова 16 фев 2009 в 23:14
извините забыла написать нам 1.2 г.

Люция Куракова .
Пробу Манту можно ставить через 1 месяц после выздоровления ( в том числе и после гриппа ,и после ОРВИ). Пока не спешите.

может повторю чей-то вопрос, но подскажите есть ли необходимость делать малышу Манту и прививку (которая делается в годик). Нам ее не делали. Ребенок живой, активный. Сейчас 1,2 года. В садик собираемся с 3 лет. Заранее спасибо.

Скажите пожалуйста, нам на кафедре фтизиатрии говорили, что в БЦЖ-М достаточная доза МБТ для создания иммунитета, и возможен переход на нее в качестве вакцины. Правда ли это, и можно ли мне в роддоме попросить сделать эту вакцину, а не БЦЖ, даже без показаний.

Спасибо большое за ответ. Ну у нас большая проблема, нам после прививки АКДС, был поставлен диагноз эписиндром, нам нужно ехать в Каазань на полное обследование, а нас без пробы Манту не принимают, еще ждать месяц после выздоровления это долго, но конечно если это так надо, то деваться не куда, в казань тоже тяжело попасть, Нам её хотят сделать раньше. Посоветуйте пожалуйста как поступить. Спасибо.

Люция!
Приказ и инструкции по проведению туберкулинодиагностики все таки нарушать не надо, даже в Вашей ситуации. С того дня,когда Ваш педиатр дал выздоровление от гриппа ( или ОРВИ) необходимо выдержать период в 1 месяц. Для пробы Манту только так. Для некоторых прививок - 2 недели.Необходимо соблюдать все рекомендации, в том числе и сроки медотводов, тогда и поствакцинальных осложнений и реакций на прививки будет меньше. В случае с пробой Манту м.б. неправильная интерпретация результата.

Юля!
"Вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М; вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом. "
Это цитата из дополнения к Приказу no 229 "Национальный календарь профилактических прививок". Дополнение no 673 от 30 октября 2007 года, о внесении изменений. Вступило в действие с 1 января 2008 года.
Таким образом , в тех субъектах РФ , где показатели заболеваемости туберкулезом меньше 80 на 100 тыс населения и в окружении новорожденного нет больных туберкулезом, вакцинация проводится вакциной БЦЖ-М.
В прививочной дозе 0,025 мг вакцины БЦЖ-М содержится достаточное количество микробных тел для формирования поствакцинального противотуберкулезного иммунитета.Еще в 2003 году предлагалось использовать вакцину БЦЖ-М для вакцинации всех новорожденных на территориях с удовлетворительной эпидситуацией по туберкулезу.
Поэтому может Вам,Юля, и просить не придется.

Евгения!
"При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л
применяют:
а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у
детей и подростков. С этой целью проводят наблюдение за динамикой
послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования ("виража"
туберкулиновых реакций)"

Поясню. Когда ребенку с возраста 12 месяцев ежегодно ставится проба Манту , то таким образом проводится динамичное наблюдение за проявлениями послевакцинной аллергии,т.е, формированием поствакцинального противотуберкулезного иммунитета.Иммунитет сохраняется длительное время. но имеет тенденцию у угасанию.Чувствительность к туберкулину"плавно" снижается, к возрасту 6-7 лет реакция на пробу Манту может быть отрицательной и ребенок подлежит ревакцинации против туберкулеза. Это "в идеальном варианте".
Если проба ставится нерегулярно, то определить наличие иммунитета и его "стадию" сложно.
Кроме того цель туберкулинодиагностики( в том числе)- выявление первичного инфицирования ("виража" туберкулиновых реакций)". В какой то момент жизни ребенка происходит инфицирование микобактериями туберкулеза (заражение).Определяется по "виражу" - резкому изменению чувствительности к туберкулину. Это важно для проведения своевременной профилактики и предупреждения перехода инфицирования в заболевание ( туберкулез).
К сожалению, по статистике, в СПб около 2% детей в возрасте от 0 до 3 лет инфицированы МБТ.Самый "младший " ребенок, состоящий у меня на диспансерном учете с туберкулезом - девочка в возрасте 3лет и 6 месяцев.

Когда первая проба Манту будет поставлена в возрасте 3 лет - трудно будет определить эффективность вакцинации . О инфицировании сами делайте вывод.

О прививках в 1 год - пожалуйста, в другой теме.

Здравствуйте. После реакции на прививку, мы полностью отказались их ставить сыну, отказываемся и от Манту. Есть ли альтернативные способы диагностики? Ребенку 2 года?

Светлана!
Достоверных альтернативных способов диагностики инфицирования МБТ в настоящее время нет.
Для диагностики туберкулеза используются рентгенологическое обследование органов дыхания( в т.ч.томограмма средостения), клинико-лабораторное обследование, микробиологические и иммунологические методы ( РНГА , РСК,,ИФА),ПЦР.
При выявлении клинических симптомов туберкулеза у ребенка с " отказом от проб Манту" необходимо провести комплексное обследование.

При первичном инфицировании фаза бацилемии( циркуляции МБТ по всему организму,в крови) длится 3-4 мес. В этот период проиходит иммуно-биологическая перестройка и аллергизация организма, появляются положительные туберкулиновые реакции.После сенсибилизации и циркуляции МБТ фиксируются лимфатическими узлами и имеют локальное местоположение ( лимф.узлы).В крови определить возбудитель туберкулеза практически невозможно,т.к. период бацилемии неизвестен.

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ВАКЦИНАЦИИ И РЕВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА

ВАКЦИНАМИ БЦЖ И БЦЖ-М

I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" предусмотрено обязательное проведение профилактических прививок против девяти инфекционных заболеваний, в том числе и туберкулеза.

Национальный календарь профилактических прививок утвержден приказом Минздрава России от 27 июня 2001 г. N 229 "О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (признан Минюстом России не нуждающимся в государственной регистрации, письмо от 31.07.2001 N 07/7800-ЮД). В соответствии с ним определен новый календарь вакцинопрофилактики туберкулеза.

Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить только зарегистрированными в Российской Федерации препаратами - вакциной туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения и вакциной туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации).

В субъектах Российской Федерации с удовлетворительной эпидемической ситуацией по туберкулезу возможно проведение одной ревакцинации БЦЖ. Увеличение или уменьшение интервала между прививками БЦЖ в субъекте Российской Федерации согласовывается с Минздравом России.

Прививки проводит специально обученная медицинская сестра.

В медицинской карте врачом в день вакцинации (ревакцинации) должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) с указанием метода введения (в/к), дозы вакцины (0,05 или 0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины. Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной.

Перед вакцинацией (ревакцинацией) врач и медицинская сестра должны обязательно ознакомиться с инструкцией по применению вакцины, а также предварительно информировать родителей ребенка (подростка) об иммунизации и местной реакции на прививку.

Проведение прививок на дому разрешают в исключительных случаях решением комиссии, о чем должна быть запись в медицинской карте, и проводят в присутствии врача.

Проведение вакцинации новорожденных в родильном доме (отделении патологии) допускается в детской палате в присутствии врача. В этих случаях формирование укладки для вакцинации производят в специальной комнате.

Все необходимые для проведения вакцинации (ревакцинации) БЦЖ предметы (столы, биксы, лотки, шкафы и т.д.) должны быть маркированы. Вакцинацию в родильном доме проводят в утренние часы. В день вакцинации во избежание контаминации никакие другие парентеральные манипуляции ребенку не проводят, в том числе обследование ребенка на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз.

В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров, при отсутствии противопоказаний, вакцинация новорожденных против туберкулеза может проводиться с третьих суток жизни; выписка возможна через час после вакцинации при отсутствии реакции на нее.

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, подростками и взрослыми проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети. Через 1, 3, 6, 12 месяцев после вакцинации или ревакцинации они должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения должны быть зарегистрированы:

- у посещающих детские учреждения детей и подростков - в учетных формах N 063/у и N 026/у;

- у неорганизованных детей - в учетной форме N 063/у и в истории развития ребенка (форма N 112).

Сведения о характере и размере осложнений после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М фиксируют в учетных формах N 063/у; N 026/у (например, "лимфаденит 2,0х2,0 см со свищем"). Если причиной осложнений оказывается нарушение техники введения вакцины, применяют меры по их устранению.

II. ПРИМЕНЕНИЕ ВАКЦИНЫ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ (БЦЖ) СУХОЙ
ДЛЯ ВНУТРИКОЖНОГО ВВЕДЕНИЯ
Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая масса, порошкообразная или в виде таблетки белого или кремового цвета, гигроскопична.

Прививочная доза содержит 0,05 мг в 0,1 мл растворителя.

Биологические и иммунологические свойства.

Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу.

Назначение.

Препарат предназначен для специфической профилактики туберкулеза.

Способы применения и дозировки.

Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7 день жизни.

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм). Инфицированные туберкулезными микобактериями дети, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту, ревакцинации не подлежат. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал родильного дома (отделения), отделения выхаживания недоношенных, детских поликлиник или фельдшерско-акушерских пунктов. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день проверки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза. При необходимости проводят консультацию с врачами-специалистами, исследование крови и мочи. В истории новорожденного (медицинской карте) указывают дату прививки, серию и контрольный номер вакцины, предприятие-изготовитель, срок годности препарата.

Для вакцинации (ревакцинации) применяют одноразовые туберкулиновые шприцы вместимостью 1,0 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими иглами с коротким срезом. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности и безыгольные инъекторы. После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачивают в дезинфицирующем растворе (5% хлорамине), затем централизованно уничтожают. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. В комнате для прививок вакцину хранят (в холодильнике, под замком) и разводят. Лиц, не имеющих отношения к вакцинации БЦЖ, в прививочную комнату не допускают. Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями.

Запрещено наложение повязки и обработка йодом или другими дезинфицирующими растворами место введения вакцины.

Реакция на введение.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре.

У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 недель. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 месяцев, иногда и в более длительные сроки. У ревакцинированных местная реакция развивается через 1-2 недели. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур.

У 90-95% вакцинированных на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик до 10,0 мм в диаметре. Осложнения после вакцинации и ревакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер.

Противопоказания.

К вакцинации:

1) Недоношенность 2-4 степени (при массе тела при рождении менее 2500 г).

2) Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.

3) Иммунодефицитное состояние (первичное).

4) Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

5) ВИЧ-инфекция у матери.

Детям, не привитым в период новорожденности, после исключения противопоказаний назначается вакцина БЦЖ-М.

К ревакцинации:

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии.

2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.

3. Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе.

4. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ

(келоидный рубец, лимфаденит и др.).

При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д. прививки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования.

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту 2ТЕ ППД-Л и вакцинируют только туберкулинотрицательных.

Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца до и после ревакцинации БЦЖ.

III. ПРИМЕНЕНИЕ ВАКЦИНЫ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ (БЦЖ-М) СУХОЙ

(ДЛЯ ЩАДЯЩЕЙ ПЕРВИЧНОЙ ИММУНИЗАЦИИ)

Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая масса порошкообразная или в виде таблетки белого или кремового цвета. Гигроскопична. Прививочная доза содержит 0,025 мг препарата в 0,1 мл растворителя.

Биологические и иммунологические свойства.

Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу.

Назначение.

Препарат предназначен для щадящей специфической профилактики туберкулеза.

Способы применения и дозировки.

Вакцину БЦЖ-М применяют внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя.

Вакциной БЦЖ-М прививают:

1. В роддоме недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более, при восстановлении первоначальной массы тела - за день перед выпиской.

2. В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-ой этап выхаживания) - детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой.

3. В детских поликлиниках - детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний.

4. На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.

Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другом лечебно-профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики.

Детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или наличия уколочной реакции (1,0 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал родильного дома (отделения), отделения выхаживания недоношенных, детских поликлиник или фельдшерско-акушерских пунктов. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. Проведение прививок на дому запрещается. Отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза. При необходимости проводят консультацию с врачами-специалистами и исследование крови и мочи. В истории болезни новорожденного (медицинской карте) указывают дату прививки, серию и контрольный номер вакцины, предприятие-изготовитель, срок годности препарата.

Для вакцинации применяют одноразовые стерильные туберкулиновые шприцы, вместимостью 1,0 мл, с плотно пригнанными поршнями и тонкими короткими иглами с коротким срезом. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности и безыгольные инъекторы

Запрещено наложение повязки и обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины.

Реакция на введение.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре.

У новорожденных нормальная прививочная реакция проявляется через 4-6 недель. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3-х месяцев, иногда и в более длительные сроки.

Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур.

Осложнения после вакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер.

Противопоказания для вакцинации вакциной БЦЖ-М новорожденных.

1. Недоношенность - масса тела при рождении менее 2000 г.

2. Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.

3. Иммунодефицитное состояние (первичное).

4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

5. ВИЧ-инфекция у матери.

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет, и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. При необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования.

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М после отмены противопоказаний.

IV. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИНЫ БЦЖ И БЦЖ-М

Причинами возникновения осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной, помимо биологических свойств штамма, могут являться нарушения техники внутрикожного введения препарата, показаний к проведению прививки, а также сопутствующая патология у ребенка до прививки и в период развития местной прививочной реакции.

Осложнения делят на четыре категории:

1-я категория - локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;

2-я категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ - инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.);

3-я категория - диссеминированная БЦЖ - инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечают при врожденном иммунодефиците;

4-я категория - пост-БЦЖ - синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.).

Учитывая важность своевременного выявления и необходимость проведения адекватных мероприятий в случаях возникновения осложнения после введения вакцины БЦЖ или БЦЖ-М, показан следующий комплекс организационных действий по своевременному выявлению заболевания, последующему лечению и диспансерному наблюдению за детьми с данной патологией.

Алгоритм (последовательность) действия врача включает в себя следующие этапы обследования ребенка после введения ему противотуберкулезной вакцины:

1 этап. При осмотре педиатром в условиях детской поликлиники необходимо помнить, что каждого ребенка, привитого внутрикожно туберкулезной вакциной, до заживления местной прививочной реакции осматривает педиатр в возрасте 1, 3, 6, 12 месяцев. При осмотре педиатр обращает внимание на место введения вакцины и состояние региональных (шейных, подмышечных, над- и подключичных) лимфатических узлов.

Изъязвление на месте введения вакцины более 10 мм или увеличение свыше 10 мм одного из указанных периферических лимфатических узлов, или длительное, свыше 6 месяцев, не заживление местной прививочной реакции - является показанием для направления ребенка на консультацию к детскому фтизиатру. Показано дополнительное обследование у детского фтизиатра также детей с подмышечными (аксиллярными), над-, подключичными лимфаденитами, выявленными случайно при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки по поводу небольшого увеличения лимфатического узла, "виража" туберкулиновых реакций, гиперчувствительности к туберкулину, симптомов туберкулезной интоксикации, частых простудных заболеваний, наличии костного очага, расцененного как остеомиелит, хронические синовииты и артриты.

2 этап. В условиях детской поликлиники фтизиатр на основании клинических проявлений заболевания определяет объем диагностических мероприятий для подтверждения диагноза. Клинические критерии поствакцинальных осложнений, позволяющие отличить их от неспецифических поражений, приведены ниже.

Лимфадениты (региональные, чаще подмышечные (аксиллярные), иногда над- или подключичные, встречаются в основном у детей раннего возраста):

- увеличение лимфатических узлов до IV ("фасоли"), V ("лесного ореха") и позже - VI ("грецкого ореха") размеров;

- консистенция лимфатических узлов вначале - мягкая, эластическая, позже - плотная;

- пальпация лимфатических узлов безболезненна;

- кожа над ними не изменена или розоватого цвета;

- может сопровождаться казеификацией с прорывом казеозных масс наружу и образованием свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым.

Инфильтрат развивается в месте введения вакцины:

- в центре может быть изъязвление;

- размер от 15 до 30 мм - и более;

- сопровождается увеличением региональных лимфатических узлов.

Холодный абсцесс (скрофулодерма):

- опухолевидное образование без изменения кожи над ним;

- пальпация безболезненная, в центре определяют флюктуацию;

- нередко сопровождается реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов;

- изъязвление (в случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия).

Язва (дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения вакцины):

- размер язвы от 10 до 20-30 мм в диаметре (края ее подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто обильным гнойным отделяемым).

Келоидный рубец (опухолевидное образование в месте введения вакцины различной величины, возвышающееся над уровнем кожи). В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид:

- имеет плотную, иногда хрящевидную консистенцию;

- в толще келоида имеются хорошо видимые при осмотре капилляры;

- форма рубца округлая, элипсовидная, иногда звездчатая; поверхность гладкая, глянцевая;

- окраска от бледно-розовой, интенсивно розовой с синюшным оттенком до коричневатой;

- сопровождается чувством зуда в его области, к зуду присоединяются болевые ощущения.

Оститы - поражение костной системы (клиническая картина соответствует очагу поражения). Критерием, позволяющим предположить поствакцинальную этиологию процесса, является возраст ребенка от 6 мес. до 1 года и ограниченность очага поражения.

В условиях детской поликлиники проводят следующие дополнительные исследования:

- лабораторные методы: общие анализы крови и мочи;

- туберкулинодиагностику: проба Манту с 2ТЕ ППД-Л (если осложнение диагностируют через 12 месяцев или позже после иммунизации туберкулезной вакциной);

- обзорную рентгенограмму органов грудной клетки.

3 этап. После клинико-рентгенологического обследования ребенка с подозрением на осложнение направляют в специализированное противотуберкулезное отделение для верификации диагноза и назначения лечения.

В условиях противотуберкулезного диспансера проводят дополнительное рентгено-томографическое обследование и верификацию диагноза.

Томографическое исследование органов грудной клетки показано:

- при наличии патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, требующих томографии средостения для верификации диагноза;

- при выявлении костно-суставной патологии.

При подозрении на БЦЖ-остит дополнительно проводят обзорные рентгенографии пораженного отдела в двух проекциях, которые позволяют выявить характерные признаки патологии, регионарный остеопороз, атрофию кости, очаги деструкции в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей с тенями плотных включений, секвестров, контактную деструкцию суставных поверхностей, сужение суставной щели, уплотнение теней мягких тканей суставов.

Для верификации диагноза БЦЖита используют преимущественно бактериологические методы (выделение культуры возбудителя с доказательством его принадлежности к M.bovis BCG с помощью определения ее биологических свойств: скорости роста, морфологии, тинкториальные свойств, нитрат-редуктазной пробы, каталазной активности, лекарственной устойчивости, с обращением особого внимания на лекарственную чувствительность к циклосерину). По возможности используют также молекулярно-биологические методы идентификации возбудителя.

В случае невозможности верифицировать принадлежность возбудителя к M.bovis BCG, диагноз поствакцинального осложнения устанавливают на основании комплексного обследования (клинического, рентгенологического, лабораторного). После постановки диагноза фтизиатр на основании клинических проявлений заболевания определяет объем мероприятий для лечения ребенка и назначает противотуберкулезную терапию.

Лечение поствакцинального осложнения проводит фтизиатр, в условиях противотуберкулезного диспансера, по общим принципам лечения ребенка больного внелегочным туберкулезом, с индивидуализацией в зависимости от вида осложнения и распространенности процесса. Госпитализация в специализированный стационар показана в случае невозможности адекватного проведения терапии в амбулаторных условиях. Проведение любых других профилактических прививок во время лечения ребенка (подростка) по поводу осложнения категорически запрещается.

Заключительным 4 этапом алгоритма врачебных мероприятий после постановки диагноза поствакцинального осложнения на месте введения вакцины БЦЖ является информирование о выявленном осложнении медицинских учреждений, занимающихся данными проблемами, а именно:

- незамедлительно ставят в известность руководителя медицинского учреждения и направляют экстренное извещение в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора;

- составляют "Карту регистрации больного с осложнениями после иммунизации туберкулезной вакциной" (приложение 1) и направляют в Республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцины Минздрава России при НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России;

- обо всех случаях осложнений и необычных реакций или несоответствиях физических свойств туберкулезной вакцины сообщают в ГИСК им. Л.А.Тарасевича Минздрава России

Огромное Вам спасибо, за все.

Скажите, есть ли импортные вакцины против туберкулёза (вместо БЦЖ), и чем они отличаются от наших?

Уважаемая Дарья!

Никаких вакцин против туберкулеза,
кроме БЦЖ пока не существует.

Импортные вакцины БЦЖ в России не используются.

Спасибо! Будем делать, что есть!

Вопрос,так сказать,по горячим следам,после осмотра семейного врача.
БЦЖ ребенку была сделана с 6 месяцев,не гноилась,только покраснела.сейчас ребенку 10 месяцев.врачом было сказано следующее:'След после БЦЖ маленький,скорее всего в семь лет будет отрицательная реакция и будем делать еще одну вакцинацию.ребенок может легко заболеть туберкулезом,никаких контактов с больными'(а то мы каждый день ходим в тубдиспансер на экскурсию).как понять его умозаключения?спасибо за ответ

Татьяна.

После вакцинации БЦЖ регистрируется в основном прививочный рубчик (т.е. его наличие и размеры).Формируется он через 6 -12 месяцев после вакцинации (после ревакцинации быстрее).Прямой зависимости от наличия или отсутствия рубчика и постпрививочным иммунитетом нет, только косвенная.Сначала надо посмотреть реакцию на пробу Манту через 12 месяцев после вакцинации, а потом на основании этих данных делают заключение о эффективности прививки ( опять таки косвенно).То что была папула(покраснение по Вашему) это уже неплохо, прививочная реакция есть в наличии.
А семь лет -это еще очень далеко.А вдруг туберкулез победим и прививки отменят ( на правах шутки..) ?

Спасибо за ответ:)я вот тоже такому далекому прогнозу удивилась.

Здравствуйте! Подскажите пожалуйста, ребенку в годик сделали пробу манту, поставили диагноз "вираж", т.к. 15мм, если какие-то другие причины , вызывающие рост манту, кроме как инфицирование? Ребенок ни раз не болел , не аллергичен, контакта с больным не было, рентген в норме, флюрографии окружения в норме, анализы тоже хорошие. В чем причины?